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糖尿病おまとめ!原因と合併症の怖さ。1型2型糖尿病の新しい治療法とは?

      2016/07/20

Image of hungry overweight person sitting on the sofa while watching tv and eat two burgers at home

あなたももしかして既に糖尿病かも。

自分だけは糖尿病と無縁と思っている人がいるかもしれませんが、国内だけでも2000万人の糖尿病予備軍がいます。実は糖尿病と糖分摂取はあまり関係がなく、糖尿病(細小血管症候群)自体は無症状で経過していきます。そして合併症の自覚症状が出た時はすでに糖尿病は進行しています。

面倒な糖尿病と合併症と、血糖値コントロールの煩わしさは糖尿病になってみないとわかりませんが、最低限の知識として程度知っておいても損はありません。

無症状で経過する糖尿病性腎症を発症すると、最悪の場合、余命を半分に縮める血液透析を受ける事になります。定期検診次第で合併症を未然に防ぐことが可能になっているので、できれば糖尿病の見逃しは避けたいものです。

1.糖尿病は細小血管の病気

糖尿病とは、すい臓から分泌されるインスリン不足などによって糖が分解されず、血糖値が高い状態が続くと血液の質が変わっていきます。それが徐々に悪化することで細い血管の「細小血管」の流れが悪くなり、多くの症状が現れます。

そして、段階的に合併症を起こしながら悪化を続けるという「血管の病気」です。網膜や腎臓には細小血管が多いので障害を受けやすい部分になっています。この細小血管が影響を受けて、三大合併症(細小血管症)を起こします。

失明や血液透析の原因として圧倒的に多いのが、この糖尿病です。

血流が悪くなると腎臓に障害が出て血圧も上がります。悪循環が続き、大血管症を起こしやすくなり、脳梗塞も起こります。免疫力の低下も糖尿病特有の症状で感染症を起こしやすくなります。

糖尿病といえば必ず出てくる「細小血管」という単語です。その細小血管とは細動脈と細静脈の間にある毛細血管の中でも細いサイズの血管を指し、ブドウ糖の影響を受けて硬く脆くなるため、眼底の新生血管や腎臓の糸球体、肺胞などに通っている細い血管を指します。

結果的に、ブドウ糖によって細小血管が影響を受ける病気であり、高血糖自体にほとんど症状はありませんが、合併症に伴って起こる症状は多くのものがあります。これは動脈・静脈・毛細血管の3種類の血管を持つ、閉鎖血管系の脊椎動物である限り起こり得る疾患です。

血管を持たない開放血管系の甲殻類には起こりそうにない糖尿病ですが、内臓は肝すい臓と緑の血液だけに、カニのすい臓が機能しなければ致命的かもしれません。

余談もありますが、糖尿病を簡単に説明するとこれだけです。

「だから、どこがどうなるの?」と聞かれると話は長くなります。

2.はじめはただの糖尿病予備軍だったのに…

通常の代謝では、体内に入った糖質は消化酵素でブドウ糖に分解されて、さらにすい臓のβ細胞から分泌されるインスリンによってグルコースに分解されます。そして、脳から筋肉に至るまでの全身のエネルギー源として消費されますが、消費されない分は脂肪細胞に蓄積していきます。

さらに、炭水化物や糖分の摂り過ぎや運動不足などの生活習慣病があると、血液中のブドウ糖が増えるだけでなく、運動不足によりグルコースの消費量が減ると脂肪細胞にストックできる限度を超えて、血液中のブドウ糖濃度が上がってきます。

この状態が続いた段階で「糖尿病予備軍」と言われ、全国4000万人の予備軍に含まれます。運動や食生活の見直しを行わない限り、いずれ糖尿病を発病することになります。この糖尿病予備軍の12%程度の510万人が発病するという統計結果があります。

しかし、発病者の中には生活習慣の見直しを行ったとしても、糖尿病に至ることは避けられないケースがあります。1型糖尿病の大半と2型糖尿病の一部はインスリンの分泌が行われなくなるので、薬で高血糖の進行を抑えるしか対処策がない場合もあるという意味では、糖尿病の発病は免れることができません。

3.1型糖尿病の原因について

1型糖尿病とは、先天的にすい臓のβ細胞そのものに異常があり、インスリンの分泌が極端に少ない、または分泌されないケースなので、生活習慣が直接的な原因にはなりません。1型糖尿病は小児に発症者が多く糖尿病患者全体の5%前後と言われています。

1型糖尿病の原因は自己免疫性疾患とも言われ、自己抗体がすい臓のβ細胞を破壊してしまうことが原因で次第にインスリンが分泌されなくなります。抗体のないタイプはウィルス感染が原因になります。

稀な原因として抗がん剤によってβ細胞が破壊されることがあり、劇症1型糖尿病という急激な血糖値上昇を起こすことがあります。

4.1型糖尿病の現在の治療法とは?

治療法の少ない1型糖尿病患者のすい臓のβ細胞が全く機能しなくなると、今のところインスリンの自己注射しか対処法はありません。数年前からβ細胞の再生医療の話を耳にしていますが、2016年1月現在ではマウスに移植成功したという段階で、実用化はしばらく先の話になりそうです。

再生医療が遅れている日本では2型糖尿病の新薬は続々と発売されているものの、1型はインスリンアナログ製剤(インスリンと同じ作用をする異なる物質)が使われる程度です。アナログ製剤の場合は超速効性タイプと、24時間以上効果のある持続型溶解インスリン製剤の使い分けが可能です。

1型糖尿病の場合は基本的に食事療法とインスリンの自己注射による血糖値コントロールが必要になります。早期発見が行われた場合、β細胞の破壊を抑える薬に糖尿病の進行を防止する効果があります。

5.1型糖尿病の強化インスリン療法とメリット

インスリン注射の副作用として動脈硬化が問題になっています。米国で1型糖尿病の患者に対して「強化インスリン療法」を行った対照群の30年にわたる追跡調査の結果、従来の治療法に比べて、心筋梗塞や脳卒中、心血管疾患などが70%低減できたという結果もあります。

薬の有効性を確認するために非対照群は必要ですが、そちらに入った方は迷惑な話かもしれません。薬を販売する前の治験では、効果のある新薬を服用できるグループと、何の効果もないプラセボ(偽薬)、または従来の薬を服用するグループに分けられます。

実際に病気に罹っている患者に対する治験なので、治験に応募して治療効果を期待している患者はどちらを飲まされているのか知ることはできず、悶々とした毎日を送ることになりそうです。

それはともかく、現在は日本でも「強化インスリン療法」が行われています。

1型糖尿病患者のインスリン注射のタイミングを変更して、健康な人のインスリン分泌パターンに近づけます。この治療法によって、以前は不可能だったインスリンの離脱や動脈硬化の抑制が可能になっています。

合併症や動脈硬化の防止も兼ねて運動量や食事量に合わせて自ら行う治療法なので、血糖管理とインスリン投与量を自己判断する必要があります。治療の理解と低血糖に陥った時に対処できることを前提に行うことができます。

6.小児の強化インスリン療法と動脈硬化

小児期に多い1型糖尿病を発病しても強化インスリン療法を行う事は難しく、本人が利点や意味を理解できないかもしれません。

動脈硬化とは全く縁のない年齢でありながら、自我が目覚めてトイレトレーニングも終わって、人生これから!という時に、動脈硬化やら脳梗塞の心配をする幼児は可哀そうなものです。トイレトレーニングの後が血糖値コントロールだと人生がイヤになりそうです。

多感な時期の小学生にしても、食欲旺盛で育ちざかりの時期に「食事制限」という悲劇に見舞われます。「自分の生活習慣は自分で決める!」という心の叫びも聞こえてきそうです。「三大義務を果たさなくても、三大欲求は満たされるべきだ!」などと作文コンクールで発表する子供がいれば凄いかもしれません。タイトルは「糖尿病と食事制限」です。

これは食欲、性欲、睡眠欲をセーブしないと公言している?わけですが、口唇期、肛門期を経た子供として本能的には正しい表現です。小児期に欲求をセーブすると人格形成に悪影響をもたらします。何十年か先に起きるかもしれない動脈硬化を心配しながら食欲を抑える本能は持ち合わせていません。

ともかく、すぐに動脈硬化が起きるわけではないとしても、中高年の動脈硬化の原因は小児期や胎児まで遡って関係してくる事が明らかになっています。

実は「胎児期」に人生設計が行われているともいわれ、設計されたものが出産後の環境と異なっていれば肥満体質になり、結果的に動脈硬化を発症します。

といっても、本人に出産前のことを聞いてわかるはずもないので、胎児の時や出産時に栄養不足や低体重であれば肥満児になる可能性が高く、2型糖尿病や動脈硬化になりやすいという研究結果があります。

7.2型糖尿病の原因と治療、低血糖の危険性

2型糖尿病は、遺伝的にインスリンの分泌量が少ない場合や、インスリンの効果が少ない(インスリン抵抗性のある)肥満体質などが原因になるので、中高年になって糖尿病を発症する事が多くなっています。

2型糖尿病の場合は生活習慣の見直しが必要になり、場合によっては服薬を続けてインスリンの注射を行いながら血糖値のコントロールを行っていくことが、糖尿病の悪化や合併症を防ぐために必要です。

他に、2型糖尿病に分類されているものでは、妊娠や更年期と共に訪れるエストロゲンの低下が影響した一時的な高血糖があります。エストロゲンの濃度低下はインスリン抵抗性を増やして食塩の感受性を増やすため、一時的な高血糖、高血圧はある程度けられないものです。

短期間の高血糖は劇症型ではない限り問題はありませんが、ピルの服用でエストロゲンを補充したら大丈夫、というものでもありません。

現在も含めてこれまでの主流の治療法としては、食事の際に血糖値が上がり過ぎないように「即効型インスリン分泌促進薬」や「超速効型インスリン分泌促進薬」などを、食直前薬として食事とほぼ同時に服用したり、食事の5分前、30分前などと服用時間が決まっていて面倒なものでした。

給食の時間の10分前に飲んだとして、もし給食が遅れた場合は低血糖の危機に陥ります。その対策として飴の所持は欠かせなかったものです。

8.2型糖尿病のインスリン自己注射の問題点

2型糖尿病の一部の患者ではインスリンの自己注射が一般的になっているため、注射液や薬の量を間違えて低血糖になる事が増えています。最も危険な低血糖では脳が影響を受けやすいので、無自覚低血糖ということも起こります。この場合は自ら適切な処置が取れないため、次第に意識を失います。

周りの人が救急車を要請すると、とりあえず救急車は来ます。そして救急救命士がメディカルセンターの支持を仰いだ結果、何も処置をしなければ脳にダメージを受けて最悪の場合死亡します。

そういう場合に備えて「糖尿病患者用IDカード」「糖尿病連携手帳」があると、病院間での治療の連携がスムーズに行われます。血糖値の自己測定をしていれば「自己管理ノート」は必携です。通常は通院先の病院で発行しています。

現在では、β細胞がある程度残っている2型糖尿病に使える新薬が多く開発されて、血糖値を一定に保つことが可能になっています。

9.1型糖尿病の新しい治療薬

代表的なものでは、2009年発売のDPP-4阻害薬(シタグリプチン)の飲み薬や、2014年発売のGLP-1受容体作動薬(リラグルチド:薬品名ビクトーザ)の注射液があり、朝に注射するとインスリンの分泌を増加させて血糖値を下げて血糖値を上げるグルカゴンを減らす作用が1日間持続します。

インスリンの注射を長期間行った場合、動脈硬化が同時に進行する副作用がありましたが、DPP-4阻害薬は動脈硬化を起こさないだけでなく、動脈硬化を抑制して心筋梗塞や脳卒中を予防できることが明らかになっています。インスリンによるコントロールが必要な場合でも併用することができる糖尿病治療薬であり、その進化版のようなものがGLP-1受容体作動薬です。

1型糖尿病の治療薬の少なさと比較して、2型糖尿病の経口薬や注射液が圧倒的に多くなっています。2型糖尿病はすい臓のβ細胞が残っているから可能な手段が多いということもありますが、糖尿病患者の95%を占める2型糖尿病患者数の多さが医薬品の市場として大きい意味を持っているのは明らかです。

圧倒的に多い2型糖尿病の中でも、生活習慣が原因として発病するケースが90%を占めると言われています。普段からの血糖値の把握と食生活や運動で避ける事が可能な病気なので、血糖値のセルフチェックは欠かせません。

10.血糖値のセルフチェック、正常な血糖値とは?

試験紙に尿をかけてブドウ糖がどれだけ検出されるか?という試験紙が30~50枚入り1,000円程度で販売されています。これは、あくまでも尿中の糖分を測定しているだけで、血糖値がある程度以上上がらないと尿には出てこないものです。

糖尿病の血糖値は140mg/dL以上が目安ですが、170mg/dL以上の場合に尿中から尿糖の検出が可能なレベルになります。といっても、尿から糖を検出したからといって糖尿病とは限りません。腎性糖尿という別の病気の可能性が高く、逆に血糖値が正常でも糖尿病の場合があります。

正確な血糖値は、デジタル表示の「簡易血糖測定器」を使い、静脈血を1滴採取して毎日測定する方が正確な結果が得られます。指先の毛細血管から採血する場合、病院での静脈血による検査と比較すると10~20mg/dLほど高い数値になります。

寝起きの空腹時血糖値が70mg/dL~109mg/dL、食後2時間血糖値は140mg/dL未満が標準値になっています。

あくまでもセルフチェックなので、簡易検査による目安として考えましょう。頻繁にチェックを行ってもそれが診断に役立つとは限りません。「試験紙が緑になりました」といっても、病院でアナログのデータは使いません。

診察を受けるか受けないかという判断の基準や、受診のモチベーションを上げる材料として使える可能性があります。

11.糖尿病の症状と三大合併症とは?

糖尿病の症状として決まったものはありません。2型糖尿病の場合は高血糖の状態が5年から数十年続くと、定期検診などで「血糖値が高めですね」と言われます。

高血糖を指摘されると、「そういえば、妙に喉が渇いて水分を摂り過ぎて、尿が増えています」「最近疲れやすくなったかもしれない」などと問診で答える程度なので、実際に糖尿病の主症状とは言いにくいものです。

三大合併症として、網膜症、腎症、神経障害があると言われていますが、実際は目のかすみや視力低下、神経障害による足先の壊死などの症状が出た時に、視覚的な自覚症状によって病院に行くことが多くなっています。

そして病院で血液検査を受けると高血糖が原因と判明して、糖尿病性網膜症、糖尿病性神経障害という診断が下ります。神経障害が判明すれば、腎臓にも障害が出ている可能性を疑うものです。その後、尿検査が追加されて、腎機能も数値的に異常があることが判明します。

「糖尿病性腎症もありますね」と言われ、長年にわたって無症状・無自覚のまま生活していた人が、ある日突然糖尿病性腎症と診断されて血糖値のコントロールを始めることになります。

足のしびれが主症状の患者の場合、「神経障害だけかと思えば、糖尿病まで発症してしまった」と考えるのが普通の感覚です。糖尿病を合併症と考える方が多いかもしれません。

12.糖尿病と、仕事人間 VS 医師

症状が出た時には全身の血管が高血糖の影響を受けているので、中途半端なコントロールでは病気の進行は止まりません。

「このまま高血糖の状態が続くと、失明や腎不全の危険が出てきますよ」などと医師に脅されます。「足を切断することになるかもしれません」と脅迫材料を追加されると、何も知らなかった患者は激しく動揺します。

ほとんど自覚症状がなかっただけに、脅されないと危機感を感じないのが人間というものです。しかし、何事もなく日常生活を続けることができれば、次第に危機感がなくなってきます。

「これ以上悪化しないのではないか?」と思い始めると、思い込みが確信に変わっていくのは早いものです。基本的に、仕事人間は積極的に病院に行くことをしないものです。そして仕事の忙しさが原因で、小さな良性腫瘍をガンにしてしまうという性質を持っています。

インスリンの分泌が完全に止まっていないので、食生活や運動、薬による血糖値コントロールを続けていけば、現状維持、または治癒に向かっていくかもしれません。気付いた時点でどの程度悪化しているのか?という事が最大のポイントになります。

13.糖尿病三大合併症の症状とは

一般的に言われる三大合併症として、血管別に分類すると糖尿病性細小血管障害には、糖尿病性網膜症、糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害があり、大血管障害では心筋梗塞や脳血管障害も起こることがあります。

「糖尿病性網膜症」: 細く脆い新生血管が新たにできることで、その血管壁が破れて網膜に内出血を起こした結果、網膜剥離や硝子体出血の原因になります。硝子体に出血があると、視野の中に邪魔な黒い点が移動する飛蚊症などの症状が出てきます。

硝子体や水晶体、角膜などの視界に入る部分に異常が出るだけでも煩わしいものですが、眼の硝子体に糖化タンパク質が溜まると視界が白っぽくなり、視力低下を招きます。

「糖尿病性腎症」: 細小血管の多い腎臓の糸球体に糖タンパクが詰り、血管壁がブドウ糖の影響を受けて、動脈硬化やネフローゼ症候群や浮腫を起こします。腎障害の初期は症状がないので、糖尿病と腎臓の治療を行わない限り、長年の間に悪化した末に腎不全を起こします。そして最終的には透析に至ります。

糖尿病性腎症にかかると、最終的に40~50%が透析を受けることになります。そして余命が短縮されて平均余命の半分も生きられないのが現状です。現在は腹膜透析で身体的負担が減っていますが、生体腎移植を行わない限り生活の質は低いままです。日本ではドナーからの移植は期待できないので、身内から生体腎移植が出来ない限り透析は仕方のないものになります。

「糖尿病性神経障害」: 全身の細小血管に最初に影響する部分では足首から先(特につま先やくるぶしなど靴に当たる部分)の壊死が最初に起こる損傷なので、意外と気付きにくい部分です。靴下を脱いで指先に炎症や化膿の有無を確認する必要があります。高血糖の自覚がある時点で神経障害の危険は予測しておくべきです。

また、肝臓の糖代謝の状態や、腎機能障害によるネフローゼ症候群に進行することも考えられます。他にはインスリン抵抗性を測定することも治療上の参考になります。インスリン抵抗性に関しては、肝臓の糖代謝や、肥満度、中性脂肪値が影響します。

血管以外では糖代謝の状態を知ることも必要で、空腹時血糖値と通常の食事をしながら測定する随時血糖の日中変化、過去1~2カ月の血糖値の平均値が測定できるヘモグロビンA1cや、過去数週間の平均値が分かる糖化アルブミンなどが参考になり、肝臓の糖代謝や腎機能障害によるネフローゼ症候群の指標になります。全身的な血管障害が判明すると、それが与える悪影響が予測できます。

14.血糖値コントロールのための糖尿病教育入院

近年では新しい治療法や治療薬が開発されて、以前ほど怖い病気ではなくなっていますが、基本的に血糖値の厳格なコントロールが必要になります。

合併症を発症してしまうと、自分でコントロールを行うために「糖尿病教育入院」というカリキュラムが組まれたコースが準備されている病院もあります。

子供や高齢者などは特に血糖値のコントロールが難しくなるので、その方法を覚えるという意味で、2泊3日程度のスケジュールが組まれています。

糖尿病は血糖値の管理やインスリンの自己注射など、自分の体の状態を把握したうえで自ら処置を行いながら治していく病気です。自己管理に向けた食事やインスリンの注射の打ち方とタイミング、食直前薬の服用の仕方、血糖値が下がりすぎた時の対処法などを覚えるための教育入院を行います。


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